Продуктивное воспаление и иммунопатологические процессы.

      Знание темы является необходимой предпосылкой для познания закономерностей морфологических реакций и их клинических проявлений при развитии ряда патологических процессов и болезней, для анализа источников диагностических ошибок в клинической практике.

      Воспаление – это комплексная сосудисто-мезенхимальная реакция на повреждение, вызванное действием различных агентов. Эта реакция направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани, имеет защитно-приспособительный характер и несет в себе элементы не только патологии, но и физиологии.

      Пролиферативное воспаление- характеризуется преобладанием пролиферации клеточных и тканевых элементов, альтеративные и экссудативные изменения отступают на второй план. В результате пролиферации клеток образуются диффузные или очаговые клеточные инфильтраты. Они могут быть: полиморфно-клеточными, лимфоцитарно-моноцитарными, макрофагальными, плазмоклеточными, эпителиоидно-клеточными, гигантоклеточными.

•       Биологические факторы - вирусы, бактерии, грибы, простейшие.
•       Физические факторы - лучевая и электрическая энергия, высокие и низкие температуры, различного рода травмы.
•       Химические факторы- химические вещества, токсины, яды.

      Морфология и патогенез

      Воспаление выражается образованием микроскопического очага или обширного участка очагового или диффузного характера. Оно складывается из следующих фаз:

1.       Альтерация - повреждение ткани, является инициальной фазой воспаления и проявляется различного вида дистрофией и некрозом. В эту фазу происходит выброс медиаторов воспаления плазменного (кинины, фактор Хагемана, плазмин, компоненты комплемента С3-С5) и клеточного (гистамин, серотонин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, лизосомальные ферменты) происхождения;
2.       Экссудация-фаза, быстро следующая за альтерацией и выбросом медиатора. Она складывается из ряда стадий: реакции микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови, повышение сосудистой проницаемости, экссудация составных частей плазмы крови, эмиграция клеток крови (лейкодиапедез и эритродиапедез), фагоцитоз (завершенный и незавершенный), образование экссудата и воспалительного клеточного инфильтрата (экссудат содержит более 2%белков, а инфильтрат-менее 2%);
3.       Пролифирация- размножение клеток, завершающая фаза воспаления, направленная на восстановление поврежденной ткани. Наблюдается трансформации: камбиальные мезенхимальные клетки дифференцируются в фибробласты, В-лимфоциты- плазматические клетки, моноциты- гистиоциты и макрофаги.

      Классификация воспаления

•       По характеру течения: острое, подострое, хроническое.
•       По преобладания экссудативной или пролиферативной фазы: экссудативное и пролиферативное.

      Морфологические формы воспаления

      Пролиферативное (продуктивное) воспаление

      Продуктивное воспаление характеризуется преобладанием пролиферации клеточных и тканевых элементов, в результате чего образуются клеточные инфильтраты.  Выделяют следующие виды пролиферативного воспаления: 1) межуточное (интерстициальное); 2) гранулематозное; 3) воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом.

•       Межуточное воспаление характеризуется образованием клеточного инфильтрата в строме миокарда, печени, почек, легких. Его прогрессирование приводит к развитию склероза или гиалиновых шаров (фуксиновые тельца Ресселя).
•       Гранулематозное воспаление характеризуется образованием гранулем (узелков), возникающих в результате пролиферации и трансформации способных к фагоцитозу клеток. По морфологическим признакам выделяют: макрофагальные, эпителиоидно-клеточные и гигантоклеточные гранулемы. В зависимости от уровня метаболизма различают гранулемы с низким и высоким уровнями обмена. По этиологии различают инфекционные, неинфекционные и неустановленной природы гранулемы. В зависимости от патогенеза говорят об иммунной и не иммунной гранулемах.  Гранулемы также делят в зависимости от специфичности: специфичные- туберкулезная, сифилитическая, лепрозная (лепрома), склеромная гранулемы; неспецифичные- сыпнотифозная, брюшнотифозная, гранулемы при силикозе и асбестозе.
•       Продуктивное воспаление с образованием полипов и остроконечных кондилом наблюдается на слизистых оболочках и зонах, граничащих с плоским эпителием. Полипозные разрастания наблюдаются при длительном воспалении слизистой оболочки носа, желудка, прямой кишки, матки, влагалища и др. В участках плоского эпителия, который расположен вблизи призматического, отделяемое слизистых оболочек постоянно раздражает эпителий, что приводит к образованию остроконечных кондилом.

      Исход продуктивного воспаления зависят от его вида и характера течения. Хроническое воспаление ведет к развитию склероза, цирроза (при деформации и перестройке органа).

      Значение продуктивного воспаления очень велико. Оно наблюдается при многих болезнях и при длительном течении приводит к склерозу и циррозу, а значит- к функциональной недостаточности органа.

ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ

      Иммунопатологическими называют процессы, развитие которых связано с нарушением функции иммунокомпетентной (лимфоидной) ткани.

      Морфология иммунопатологических процессов включает структурное выражение нарушений иммуногенеза (антигенная стимуляция или иммунный дефицит) и местных иммунных реакций, совершающихся в сенсибилизированном организме, - реакции гиперчувствительности.

      Морфология нарушений иммуногенеза

      1)      Реакции гиперчувствительности

      Это местные иммунные (аллергические) реакции, совершающиеся в сенсибилизированном организме.

      Механизмы, с которыми связаны реакции гиперчувствительности:

1.       первый механизм связан с аллергическими антителами, которые фиксируются на поверхности клеток, что ведет к развитию острого воспаления - анафилактической реакции немедленного типа;
2.       второй механизм представлен цитотоксическими реакциями. Цитолиз может быть обусловлен либо комплементом, который активируется при соединении антител с антигеном, либо антителами;
3.       третий механизм связан с токсическим действием на клетки и ткани циркулирующих иммунных комплексов, что ведет к активации компонентов комплемента и развитию реакции иммунных;
4.       четвертый механизм обусловлен действием на ткани эффекторных клеток - лимфоцитов-киллеров и макрофагов. Развивается цитолиз, обусловленный лимфоцитами;
5.       пятый механизм – гранулематоз.

      Реакции, связанные с иммунопатологическими механизмами, являющимися проявлением гуморального иммунитета, называют реакциями гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ), а связанные с иммунопатологическими механизмами, служащими проявлением клеточного иммунитета, - реакциями гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).

      Реакция гиперчувствительности немедленного типа (ГНТ) имеет морфологию острого иммунного воспаления. Ему свойственны быстрота развития, преобладание альтеративных и сосудисто-экссудативных изменений, медленное течение репаративных процессов. Реакциям ГНТ подобны так называемые реагиновые реакции, т.е. реакции, в которых участвуют аллергические антитела, или реагины (IgE), фиксированные на клетках. Они отличаются поверхностной альтерацией клеток и тканей, что объясняют отсутствием участия комплемента в реакции и преобладанием сосудисто-экссудативных изменений, связанных с массивной дегрануляцией тканевых базофилов (лаброцитов) и выбросом гистамина; в инфильтрате преобладают эозинофилы - ингибиторы базофилов.

      Реакция гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). В этой реакции участвуют два вида клеток - сенсибилизированные лимфоциты и макрофаги. Лимфоцитарная и макрофагальная инфильтрация в очаге иммунного конфликта являются выражением хронического иммунного воспаления, лежащего в основе ГЗТ. К клинико-морфологическим проявлениям ГЗТ относят: реакцию туберкулинового типа в коже в ответ на введение антигена, контактный дерматит, аутоиммунные болезни, реакции при многих вирусных и некоторых бактериальных инфекциях. Морфологическим проявлением ГЗТ служит гранулематоз.

      2)      Аутоиммунизация и аутоиммунные болезни

      Аутоиммунизация (аутоаллергия, аутоагрессия) - состояние, характеризующееся появлением реакции иммунной системы на нормальные антигены собственных тканей. Аутоиммунизация тесно связана с понятием иммунологической толерантности.

      Среди этиологических факторов аутоиммунизации ведущее значение придается хронической вирусной инфекции, радиации и генетическим нарушениям. В патогенезе аутоиммунных заболеваний различают предрасполагающие, инициирующие и способствующие факторы.

      Аутоиммунные болезни - это болезни, в основе которых лежит аутоиммунизация, т.е. агрессия аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов, содержащих аутоантигены, и эффекторных иммунных клеток в отношении антигенов собственных тканей организма.

      Различают несколько группы аутоиммунных заболеваний.

1.       Первая группа - это органоспецифические аутоиммунные болезни, при которых в органах развиваются морфологические изменения, характерные преимущественно для ГЗТ. В эту группу входят тиреоидит (болезнь Хасимото), энцефаломиелит, полиневрит, рассеянный склероз, идиопатическая аддисонова болезнь, асперматогения, симпатическая офтальмия;
2.       Вторая группа - это органонеспецифические аутоиммунные заболевания, при которых в органах и тканях развиваются морфологические изменения, характерные для ГНТ и ГЗТ. К этой группе аутоиммунных заболеваний относят системную красную волчанку, ревматоидный артрит, системную склеродермию, дерматомиозит (группа ревматических болезней), вторичную тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Мошковича);
3.       Существуют аутоиммунные болезни промежуточного типа, т.е. близкие аутоиммунным заболеваниям первого или второго типа. Это миастения гравис, сахарный диабет I типа, тиреотоксикоз, синдромы Шегрена и Гудпасчера и др.

      3)      Иммунодефицитные синдромы

      Иммунодефицитные синдромы являются крайним проявлением недостаточности иммунной системы. Они могут быть первичными, обусловленными недоразвитием (гипоплазия, аплазия) иммунной системы - наследственные и врожденные иммунодефицитные синдромы, или вторичными (приобретенными), возникающими в связи с болезнью или проводимым лечением.

      Первичные иммунодефицитные синдромы могут быть выражением недостаточности: 1) клеточного и гуморального иммунитета; 2) клеточного иммунитета; 3) гуморального иммунитета.

•       Синдромы недостаточности клеточного и гуморального иммунитета называют комбинированными. Они встречаются у детей и новорожденных, наследуются по аутосомно-доминантному типу (агаммаглобулинемия швейцарского типа, или синдром Гланцманна-Риникера; атаксиятелеангиэктазия Луи-Бар).
•       Синдромы недостаточности клеточного иммунитета в одних случаях наследуются обычно по аутосомно-доминантному типу (иммунодефицит с ахондроплазией, или синдром Мак-Кьюсика), в других являются врожденными (агенезия или гипоплазия вилочковои железы, или синдром Дайджорджа). Дети погибают от пороков развития либо от осложнений инфекционных заболеваний.
•       Синдромы недостаточности гуморального иммунитета имеют наследственную природу, причем установлена сцепленность их с Х-хромосомой. Болеют дети первых пяти лет жизни.

      Вторичные (приобретенные) иммунодефицитные синдромы в отличие от первичных возникают в связи с болезнью или определенным видом лечения. Среди заболеваний, ведущих к развитию недостаточности иммунной системы, основное значение имеет безудержно распространяющийся во многих странах мира синдром приобретенного иммунного дефицита, или СПИД, - самостоятельное заболевание, вызываемое определенным вирусом. К развитию вторичных иммунодефицитных синдромов ведут также другие инфекции, лейкозы, злокачественные лимфомы (лимфогранулематоз, лимфосаркома, ретикулосаркома), тимома, саркоидоз. При этих заболеваниях возникает недостаточность гуморального и клеточного иммунитета в результате дефекта популяции как В-, так и Т-лимфоцитов, а возможно, и их предшественников.